Mångfald ett egenvärde – ägarformen underordnad

I grunden har jag en väldigt enkel utgångspunkt när det gäller välfärdstjänster: varje förslösad skattekrona är en stöld från folket. Med andra ord tycker jag inte att det är skylten på huset eller namnet på arbetsgivaren som är avgörande – det viktiga är att välfärden är av hög kvalitet och att pengarna används så effektivt som möjligt.

Även om jag tidigare haft många frågetecken när det gäller riskkapitalisters intresse i välfärdssektorn (läs mitt blogginlägg från februari 2010 till exempel) så har jag ändå krasst utgått från att det inte spelar någon roll, så längre kvalitetskraven är högt satta och följs upp ordentligt.

Jag är inte lika säker numera. Tidigare kunde jag inte riktigt se poängen med riskkapitalister som ägare – även om de inte nödvändigtvis behövde innebära problem. Nu är jag lite mer tveksam till deras roll inom välfärdssektorn överhuvudtaget. Och det beror på två saker:
1/ Ökande monopolisering. Innebär den ökade monopoliseringen av ”välfärdsföretagen” (att de mindre företagen köps upp av stora koncerner – av logiska skäl oftast finansierade av riskkapitalbolag som har enorma pengar att investera) att nytänkande, engagemang och mer effektiva lösningar hindras?
Jo, sannolikt är det så (att bevisa det är inte möjligt, men det är självklart rimligt att tro att motivet skiljer sig mellan en riskkapital-VD och en sjuksköterska som startat eget för att testa sina idéer).

2/ Försvagar riskkapitalistbolagen förtroendet? Innebär det ökade intresset (och ägandet) från riskkapitalbolag att förtroendet för välfärdstjänsterna försvagas?
Jo, förmodligen. Inte för att de överlag sköter vårdboenden eller skolor sämre utan för att det helt enkelt är etiskt stötande att pengar som skulle kunnat gå till bättre välfärd skickas till Cayman-öarna eller något annat skatteparadis.

Men ändå är jag väldigt tveksam till att lagstifta mot riskkapitalbolag inom välfärden eller mot ”vinstuttag” ur välfärdsföretag. Jag tycker fortfarande att Jobbkongressen 2009 formulerade det hela klokt: ”Vi socialdemokrater kan aldrig acceptera att privata ägare tar ut vinster genom att göra avkall på kvaliteten i välfärden, eller genom att välja bort medborgare med stora behov.”

Min tveksamhet beror på tre saker:

1. Det är svårt att skapa en effektiv lagstiftning (som inte får negativa effekter – se nästa punkt).
Jag citerar det Ylva Johansson skrev på sin blogg nyligen angående att reglera vinstuttag (Ylva var Partistyrelsens föredragande i frågan på förra S-kongressen): ”Jag tycker att det var ett klokt val [att kongressen inte beslutade lagstifta mot t ex vinstuttag, min anmärkning] av kongressen eftersom frågan ingalunda är lätt att reglera för att uppnå önskad effekt, d v s högre kvalitet och stärkt förtroende för verksamheten. Risken är uppenbar att ett förbud mot vinstutdelning kan kringgås genom att t ex låta värdestegringen stanna i bolaget för att senare realiseras vid en vidareförsäljning (så som riskkapitalbolag vanligen agerar), genom att använda överskottet till helt andra delar inom samma koncern, till att starta nya verksamheter i ett annat land, eller till guldkantade pensionsavtal.”

2. Att utesluta riskkapitalbolag eller att begränsa möjligheten till vinstuttag riskerar att hindra innovation, nya lösningar och mer effektivt användande av resurserna.
Det kan självklart verka väldigt enkelt att säga ”om man låter bli vinstuttag så kan de pengarna användas till bättre kvalitet”. Och så är det självklart. Men det kan å andra sidan inte uteslutas att vinstuttaget faktiskt utgör mindre pengar än de vinster som kan skapas genom nya lösningar eller smartare sätt att arbeta. För det finns faktiskt andra sätt att spara pengar i vård, skola och omsorg än att låta äldre ligga ensamma längre, låta eleverna jobba utan lärare eller att ta bort gymnastikundervisning från veckoschemat.
Jag har för länge sedan (till exempel här och här) bloggat om att mer teknik i äldrevården skulle kunna skapa mer utrymme för personalen att vara med de äldre. Ett exempel handlade om att robotar/självgående dammsugare kunde sköta städningen så att personalen kunde göra annat. Låt oss tänka tanken att ett stort företag tror sig kunna tjäna pengar på ett vårdboende genom att göra just så, kanske har de inom sin koncern en tillverkare av städrobotar. Låt oss då tänka att det kan innebära att städningen utförs bättre, att de äldre får umgås mer med personalen och att företaget samtidigt tjänar pengar. Är det då fel?

Självklart skulle allt det där vara möjligt att göra även på ett kommunalt vårdboende. Problemet är bara att innovation bara till en viss gräns går att systematisera. Innovation, kreativitet, nytänkande och utveckling handlar nämligen i huvudsak om att människor tänker, prövar och lär av misstag. Det är alltså inte möjligt att sätta sig runt ett bord och bestämma sig för att uppfinna allt bra. Och därför har vi inte råd att avstå från möjligheter till innovation och utveckling. För så länge det finns stora brister inom äldrevården (oavsett utförare) – liksom inom skolan, förskolan och all annan välfärd – kan vi inte avstå utveckling och kvalitetsförbättringar.

3. Att lägga kraft på att stoppa till exempel vinstuttag flyttar fokus från det vi borde prata om: hur höjer vi kvaliteten inom välfärden?
Jag blev tipsad om en krönika i DN härom dagen. Med rubriken ”Hur vi dödar en människa är ett politiskt val” försökte skribenten bevisa att privat vård (särskilt riskkapitalbolags-driven) är sämre och innebär att äldre lider. Och visst händer det att privata vårdföretag utsätter äldre för vanvård; problemet var bara att exemplet var felaktigt.

Utgångspunkten var författaren Stefan Gurts berättelse om hur hans far (van)vårdades under sin sista tid i livet på ett äldreboende. Berättelsen är hemskt skakande och gör att man skäms för att ett civiliserat samhälle inte tar bättre vara på sina äldre medlemmar. Problemet för resonemanget var bara att äldreboendet (på den tiden Gurts pappa låg där) inte var privatdrivet. Det var kommunalt drivet. (Stefan Gurt skriver om det här).

Exemplet är tydligt: istället för att diskutera hur vi höjer kvaliteten i all äldrevård så att varje individ kan tillförsäkras en god, säker och trygg vård under sina sista år i livet blev det till en diskussion om huruvida Carema brister i sin äldrevård (vilket de självklart gör då och då) och om att kommunen skulle göra det mycket bättre (vilket de alltså inte gjorde).

Därför är diskussionen om vinstuttag, riskkapitalbolag och annat en återvändsgränd. Den får oss att prata om ägande, skyltar och annat som vi trivs med att prata om istället för att prata om det som är så oändligt mycket svårare: hur vi ökar kvaliteten i välfärden.

Självklart kan det gå att lagstifta på något fiffigt sätt så att man inte riskerar dessa nackdelar. Men jag är rädd för att det kommer att visa sig svårt. Därför tror jag det är bättre att låta det vara öppet – men att också göra det lättare för kommuner och landsting att på egen hand sätta upp regler för upphandlingar och andra system för att ”släppa in” andra utförare i välfärdens tjänster.

Det är självklart rimligt att kommuner och landsting kan välja bort vissa typer av bolag – för att de hellre vill uppmuntra innovation från till exempel avknoppad personal. Det borde också vara möjligt för kommuner och landsting att ställa mycket hårdare krav vid upphandlingar och liknande. Och det borde skapas mycket mer genomskinliga system för kvalitetsuppföljning – av både privat och offentligt utförda välfärdstjänster.

Så vad tycker jag borde göras? Låt mig räkna upp ett antal punkter, som på intet sätt är ett heltäckande program men som kan vara ett första steg:
1. Lagstifta om att all skattefinansierad verksamhet ska tillämpa offentlighetsprinciper, oavsett ägare. Detta kan delvis ske idag genom bättre avtalsskrivande från kommuner och landstings sida (eller genom opinionsbildning som jag ägnade rätt mycket tid åt för några år sedan…: Läs mer här). Och egentligen borde välfärdsföretagen själva inse värdet av att vara helt transparenta (ungefär som Attendo Care gjorde i Örebrooch därefter i resten av landet – efter att jag drivit frågan…).

2. Inför obligatoriska kvalitetsjämförelser för all välfärdsverksamhet – som är öppen för vem som helst att ta del av. Dagens jämförelser måste dock förbättras, de är idag alldeles för opålitliga och mäter alldeles för mycket detaljer. Det är självklart inte rimligt att skattekronor slösas bort (vare sig i ineffektivitet eller i övervinster) på bekostnad av kvaliteten. Det finns en bred och djupt känd önskan om att våra skattepengar ska användas till rätt saker, att vi ska kunna granska hur de används, och att den svenska modellen – på det stora hela – fungerat väl.

3. Gör det lättare för kommuner och landsting att ställa specifika krav – utifrån lokala förhållanden och önskemål – på utförare av välfärdstjänster. Det kan handla om miljöhänsyn, om engagemang eller lokalt ägande, om att vinster inte ska skickas ur landet och så vidare. Även om den nationella lagstiftningen bör utvecklas på området så måste det ändå finnas utrymme för invånarna i en kommun att påverka vem som utför välfärdstjänsterna. (Här finns dock samtidigt ett stort problem med att det på vissa håll riskerar sättas krokben för alla alternativ, vilket innebär att skattepengar slösas bort och kvaliteten inte förbättras – men det går jag inte in på mer här.)

Min utgångspunkt är att mångfald alltid är positivt, även när det gäller utförandet av välfärdstjänster. Eftersom de kommunala verksamheterna ofta är ”de normala” ökar risken att de tyngs av traditioner och ”så har vi alltid gjort förut-tänkande”. Därmed behövs alternativa utförare, för att öppna för nya metoder och nya attityder.

Men egentligen är inte ägarformen avgörande: ledarskap, kompetens, resurser och mycket annat är mer avgörande för vilka resultat som levereras. Mångfalden är ett egenvärde eftersom den stimulerar utveckling, ägarformen är däremot inget egenvärde (men ofta ett redskap).